Melanoom

Wat is een melanoom?

Het melanoom van de huid is een vorm van huidkanker die uitgaat van de pigmentcellen (melanocyten), die overal in de huid voorkomen. In vergelijking met ander soorten huidkanker is het melanoom een agressief groeiende tumor die de neiging heeft relatief snel uit te zaaien.

Wat zijn melanocyten?

Normale melanocyten beschermen de huid tegen de schadelijke invloed van zonlicht. Wanneer melanocyten in groepjes voorkomen kunnen duidelijke pigmentvlekken zichtbaar zijn: deze pigmentvlekken kennen wij allemaal als moedervlekken.
Net als andere soorten cellen in het lichaam kunnen melanocyten veranderen in kankercellen. Dit kan zowel met melanocyten in moedervlekken gebeuren als met melanocyten elders in de huid.

Wie heeft risico een melanoom te krijgen?

Terwijl de meeste vormen van kanker vooral bij ouderen wordt gezien, is het melanoom een tumor die relatief vaak bij jonge patienten wordt gezien. Het is, samen met o.a. leukaemie, een van de belangrijkste soorten kanker die bij jong-volwassenen voorkomt. Melanoom op de kinderleeftijd is overigens uitermate zeldzaam.
Melanoom is soms een familiaire ziekte: meerdere leden van een familie of zelfs een gezin hebben melanoom: het is verstandig dat mensen die deel uit maken van een dergelijke familie contact opnemen met een dermatoloog.
Per jaar wordt in Nederland circa 4000 keer een melanoom vastgesteld.

Wat zijn risicofactoren voor melanoom?

De belangrijkste risico factoren zijn:

licht huidtype
mensen met een zeer licht huidtype (makkelijk zonverbranding) hebben groter risico op melanoom.
zonverbranding, met name op de kinderleeftijd
regelmatige zonverbranding vòòr het 5e levensjaar lijkt een verhoogd risico te geven op ontwikkelen van melanoom op latere leeftijd.
moedervlekken
sommige moedervlekken hebben een verhoogd risico om te ontaarden in een melanoom. Dit betreft vooral de atypische moedervlekken en zeer grote aangeboren moedervlekken. Zie ook de pagina over moedervlekken.
erfelijke aanleg
melanomen kunnen in bepaalde families heel veel voorkomen als gevolg van een genetisch defect. Dragers van deze genmutaties hebben een zéér sterk verhoogd risico op het ontwikkelen van melanoom.

Op welke verschijnselen kunt u letten?

Melanomen ontstaan vaak in reeds bestaande moedervlekken. De moedervlek ondergaat hierdoor veranderingen. Deze veranderingen kúnnen zijn:

* kleurverandering in de moedervlek
* nieuwe donkere elementen of juist lichte ophelderingen zijn verdacht.
* verandering van vorm van de moedervlek, als de moedervlek een grillige begrenzing krijgt of dikker wordt kan dit betekenen dat zich een melanoom aan het ontwikkelen is.
* jeuk
* pijn
* bloeden

Let wel: niet ál deze verschijnselen hoeven op te treden wanneer een moedervlek verandert in een melanoom!

Als een moedervlek spontaan ontstaat uit melanocyten in de gewone huid ontstaat er een plekje dat aanvankelijk lijkt op een gewone moedervlek. Deze plek kan echter dezelfde verschijnselen gaan geven zoals hierboven beschreven bij de veranderende moedervlek.

foto: links een oppervlakkig melanoom aan de voetrand, rechts een nodulair groeiend melanoom.
foto: links een geheel ongepigmenteerd (amelanotisch) melanoom, rechts een melanoom dat gedeeltelijk ongepigmenteerd is.

Welke soorten melanoom zijn er?

Melanoma in situ

Dit is nog geen melanoom, maar het laatste stadium van verandering voordat een echt melanoom ontstaat. Er is weliswaar al sprake van kankercellen, maar deze zitten nog ‘opgesloten’ in het bovenste laagje van de huid, de opperhuid (epidermis). Over melanoma in situ is een aparte folder beschikbaar.

Oppervlakkig spreidend melanoom (superficieel spreidend melanoom)

De meeste melanomen vallen onder deze categorie. Deze melanomen hebben vaak een relatief groot oppervlak, maar groeien nog meestal niet diep in de huid.
oppervlakkig groeiend melanoom
een oppervlakkig groeiend melanoom (superficieel spreidend)

Nodulair melanoom

Bij dit type melanoom is er al in een relatief vroeg stadium sprake van een tumor-achtige ophoping van melanoomcellen. Aan de oppervlakte is dit vaak te zien als een donkergrijs of donkerblauw ‘bobbeltje’ in de moedervlek.

Acrolentigineus melanoom

Dit, in Nederland zeldzame, type wordt gezien aan de handen (handpalm/vingers/nagels) en voeten (voetzool/tenen/nagels).

Melanoom van de slijmvliezen

Zeldzaam is het melanoom aan het mondslijmvlies, de binnenzijde van de oogleden en de vagina.

Oogmelanoom

Melanomen kunnen behalve aan de huid en slijmvliezen ook in het oog voorkomen. Op dit specifieke melanoom zal hier niet verder worden ingegaan.

Ongepigmenteerd melanoom (amelanotisch melanoom)

Dit is een ongekleurde variant van het gewone melanoom. Het is een berucht type, omdat het niet lijkt op een melanoom en daarom vaak laat ontdekt wordt. Amelanotische melanomen zijn betrekkelijk zeldzaam maar lijken de laatste jaren wel vaker voor te komen.

Hoe wordt het melanoom behandeld?

Behandeling (1) – operatieve verwijdering

Wanneer de huisarts vermoedt dat er sprake is van een melanoom zal hij de patient in de regel doorverwijzen naar de dermatoloog. De dermatoloog beoordeelt de verdachte afwijking met het blote oog en vaak ook met een speciaal microscoopje dat op de huid kan worden geplaatst (de ‘dermatoscoop’). Wanneer de dermatoloog een melanoom vermoedt zal hij de verdachte plek operatief verwijderen met een marge van enkele millimeters.
Het verwijderde stukje huid zal door de patholoog worden onderzocht. Als het inderdaad blijkt te gaan om een melanoom zal de patholoog de dikte van het melanoom meten (‘Breslow-dikte’). Uit vele onderzoeken is gebleken dat de dikte van het melanoom de belangrijkste voorspellende factor is voor de prognose: hoe dunner het melanoom hoe beter de overlevingskansen.

Behandeling (2) – operatieve verwijdering litteken

Zodra de dikte van het melanoom bekend is wordt het verdere beleid uitgestippeld.
Bij melanomen dunner dan 2 millimeter wordt het oorspronkelijk litteken opnieuw verwijderd, doorgaans met een marge van 1 centimeter gemeten tot aan de rand van het oorspronkelijke melanoom. In veel gevallen wordt dan ook de poortwachtersklierprocedure uitgevoerd (zie hieronder).
Bij dikkere melanomen (dikker dan 2 millimeter) wordt het litteken met een grotere marge (meestal 2 cm) operatief verwijderd. Ook hier zal meestal geadviseerd worden de poortwachtersklier procedure uit te voeren.

Behandeling (3) – lymfeklieronderzoek en poortwachtersklierprocedure

Zodra de diagnose melanoom zeker is zal de behandelend arts naar de lymfeklieren voelen. Melanomen kunnen zich wanneer zij uitzaaien namelijk nestelen in de lymfeklieren, en wanneer dit reeds heeft plaatsgevonden wordt het verder behandelbeleid hierop aangepast. In de meeste gevallen zullen de verdachte lymfeklieren worden verwijderd voor onderzoek.

Wanneer het een melanoom betreft van meer dan 0,8 mm dik of dikker en er worden geen verdikte lymfeklieren gevoeld, wordt vaak toch via een speciale techniek onderzocht of er uitzaaiingen hebben plaatsgevonden. Dit heet de poortwachtersklier-procedure. Met dit onderzoek kan de lymfeklier worden opgezocht die het meest waarschijnlijk als eerste aangedaan zou zijn bij uitzaaiing.

Bij de meeste melanomen dunner dan 0,8 mm wordt naast het voelen naar de lymfeklieren meestal geen aanvullend onderzoek naar de lymfeklieren uitgevoerd (tenzij het melanoom ‘ulceratief’ was).

Sinds december 2018 kunnen veel patienten met een positieve poortwachtersklier in aanmerking komen voor behandeling met melanoom-remmende medicijnen. Waar vóór december 2018 reden kon zijn tot enige terughoudendheid met het uitvoeren van een  poortwachtersklierprocedure (omdat deze meestal niet leidde tot een aangepaste therapie) is dit nu dus wel veranderd omdat het vaststellen van poortwachtersklieren met uitzaaiingen directe gevolgen heeft voor het vervolgbeleid bij de behandeling.

Of het mogelijk en verstandig is de schildwachtklier-procedure in uw situatie toe te passen kunt u het beste met uw behandelend dermatoloog of chirurg overleggen.

Behandeling (4) – aanvullende behandelingen

Bij de meeste patienten bij wie melanoom is geconstateerd is na de lokale verwijdering zoals hierboven beschreven verdere behandeling niet nodig.
Als er echter toch sprake is van verdere uitzaaiingen van het melanoom kan gekozen worden voor aanvullende behandelingen. Vooral op het gebied van immunotherapie en moleculaire therapie is er de laatste jaren een snelle ontwikkeling van kennis en beschikbare geneesmiddelen geweest. Sinds december 2018 worden deze medicijnen bovendien sneller ingezet dan voorheen. Uw behandelend arts kan voor u nagaan of u voor een behandeling met een of meer van deze medicijnen in aanmerking komt.

Aanvullende behandelingen kunnen bestaan uit:

Bestraling
Bestraling (radiotherapie) wordt soms gegeven op het huidgebied waar het melanoom is weggehaald en soms ook ter plekke van uitzaaiingen, met name in de hersenen. Kankercellen kunnen bestraling slechter verdragen dan gewone cellen. Geprobeerd wordt de dosis straling zo te kiezen dat de melanoomcellen vernietigd worden terwijl het normale weefsel zo min mogelijk beschadigd raakt.

Chemotherapie
Bij uitgezaaid melanoom wordt soms gekozen voor behandeling met chemotherapie. Er kunnen medicijnen zoals decarbazine worden voorgeschreven. Deze chemotherapeutica kunnen vaak ernstige bijwerkingen veroorzaken.

Immunotherapie

Bij immunotherapie wordt er gebruik gemaakt van het eigen afweersysteem van de patient om de melanoomcellen aan te vallen en op te ruimen. In de afgelopen jaren zijn verschillende soorten van immuuntherapie voor melanoom ontwikkeld.  De belangrijkste zijn:

Immuun checkpoint-remmers

Het immuunsysteem maakt gebruik van zogeheten checkpoints om de afweer aan- of uit te zetten. Melanoomcellen zijn soms in staat om deze checkpoints te gebruiken om te voorkomen dat het afweersysteem hen aanvalt. Er zijn geneesmiddelen ontwikkeld die inwerken op deze checkpoints en er voor zorgen dat het immuunsysteem alsnog de melanoomcellen kan aanvallen.

Voorbeelden van deze geneesmiddelen die het immuunsysteem activeren zijn de PD-1 remmers pembrolizumab en nivolumab en de CTLA-4 remmer ipilimumab

Andere immuuntherapie

Er zijn ook andere soorten immunotherapie in ontwikkeling. Meestal betreft het dan vaccins tegen melanoomcellen of ‘opgewerkte’ witte bloedcellen die de tumor selectief moeten aanvallen. Immunotherapie wordt in gespecialiseerde centra uitgevoerd. Er zijn inmiddels ook geneesmiddelen ontwikkeld en in Nederland geregistreerd die effectief kunnen zijn bij uitgezaaid melanoom. Het aantal en de grootte van de uitzaaiingen kunnen bij mensen die gevoelig zijn voor het geneesmiddel (soms drastisch) worden teruggebracht. Voor zover bekend kunnen deze middelen alleen een onderdrukking van de tumoren bewerkstelligen en geen volledige genezing van het melanoom.

Gerichte moleculaire therapie

De laatste jaren zijn verschillende behandelingen ontwikkeld die heel doelgericht uitgezaaide melanoomcellen kunnen aanpakken waardoor het proces van uitzaaiing wordt afgeremd.

BRAF

Bij een deel van de melanomen (ongeveer de helft) hebben een veranderd BRAF gen, waardoor een afwijkend BRAF-eiwit wordt gemaakt. Dit veranderde BRAF-eiwit kan de groei van deze melanoomcellen aanjagen. Door deze eiwitten uit te schakelen kan de groei van melanoom soms worden geremd.

Voorbeelden van deze BRAF remmers zijn vemurafenib en dabrafenib.

MEK

Het MEK gen werkt samen met het BRAF gen. MEK-remmers kunnen dus ook bij een aantal patienten metv uitgezaaid melanoom helpen om de groei van de tumoren te remmen. Voorbeelden van MEK-remmers zijn trametinib en cobimetinib.

C-KIT

Sommige melanomen hebben groei-bevorderende veranderingen in het C-KIT gen. Vooral bij melanomen die begonnen zijn aan de vingers, tenen, handpalmen, voetzolen of slijmvliezen komt deze mutatie nog wel eens voor. Een C-KIT remmer zoals imatinib kan dan helpen de groei van het melanoom te remmen.

Nadelen van deze baanbrekende geneesmiddelen zijn de soms ernstige bijwerkingen en het feit dat de gemiddelde levensverlenging vrij beperkt is. Anderzijds kan een deel van de patiënten met uitgebreid uitgezaaid melanoom toch een aanzienlijke gezondheidswinst boeken. De uitdaging voor de wetenschap is nu die patienten te identificeren van wie voorafgaande aan de behandeling met grote mate van zekerheid kan worden voorspeld of een bepaalde behandeling effectief zal zijn. In Nederland worden vemurafenib en ipilimumab voornamelijk in de speciale kankercentra en academische ziekenhuizen toegepast.

Controle

Nadat de behandeling is uitgevoerd wordt de patiënt gedurende 5 tot 10 jaar gecontroleerd. Meestal gebeurt dit door de dermatoloog of door de dermatoloog en chirurg gezamenlijk.

De controle-frequentie is afhankelijk van de dikte van het melanoom.
Bij een ongecompliceerd melanoom met een Breslow-dikte t/m 1 mm wordt aanbevolen dat er een maand na de verwijdering van het melanoom een eenmalig controlebezoek wordt afgelegd ter evaluatie. In de praktijk blijkt dat veel patiënten (en dermatologen) er toch prijs op stellen gedurende enkele jaren een regelmatige controle uit te voeren.
Bij melanomen met een Breslow-dikte boven de 1 mm vinden de controles 1x/ 3maanden plaats in het 1e jaar. In het 2e jaar is dat eens in de 6 maanden en daarna 1x/ jaar, tot en met het 5e jaar. Bij melanomen met een Breslow-dikte boven de 2mm wordt bovendien van het 6e tot 10e jaar een jaarlijkse controle uitgevoerd.

De controle bestaat uit inspectie van het litteken en het voelen naar de lymfeklieren. Tevens wordt de huid nagekeken op onrustige moedervlekken. In bijzondere situaties zal uitgebreider onderzoek plaatsvinden.

Wat zijn de vooruitzichten?

Een van de eerste dingen die iemand wil weten die met de diagnose ‘melanoom’ wordt geconfronteerd is: wat zijn mijn overlevingskansen? Voorspellingen zijn moeilijk. Elk geval van melanoom is verschillend en er kunnen vele factoren zijn die de prognose beïnvloeden.
De overlevingskans is sterk afhankelijk van het feit of het melanoom al uitzaaiingen heeft gevormd of niet.
Als het melanoom geheel verwijderd is en er zijn geen uitzaaiingen, dan is de prognose 100%, want de patient is genezen. Helaas is nooit met zekerheid te zeggen dat een melanoom niet uitgezaaid is op het moment dat het melanoom door de arts wordt verwijderd. Er kunnen al individuele melanoomcellen van de oorspronkelijke tumor losgeraakt zijn, die in de loop van de tijd op andere plaatsen in het lichaam een nieuwe tumor gaan vormen. Deze ‘micro’-uitzaaiingen zijn in het begin van de controleperiode vaak moeilijk of niet op te sporen.

Uit grote onderzoeken blijkt steeds opnieuw dat de kans op uitzaaiingen duidelijk toeneemt naarmate het oorspronkelijk melanoom dikker is. Bij 90-95% van de patiënten met een melanoom dunner dan 1 mm komt de ziekte niet terug. Naarmate het melanoom dikker wordt neemt het percentage patiënten bij wie na 5 jaar nog geen uitzaaiing van het melanoom is gevonden geleidelijk af.
Wanneer er sprake is van uitzaaiingen worden de vooruitzichten ongunstiger.

Voorkómen van melanomen

Verstandig zonnen

Bij het ontstaan van de meeste melanomen lijkt de zon een rol te spelen. Herhaaldelijke zonverbrandingen, vooral die vóór het 5e levensjaar zijn doorgemaakt, verhogen de kans op latere melanoomontwikkeling. Bescherm huid, en vooral de huid van kinderen, daarom goed tegen zonverbrandingen.

Zelfcontrole

Het melanoom van de huid is een bijzondere kanker omdat hij in een vroeg stadium door de patient zelf kan worden opgemerkt. Regelmatig de huid zelf controleren is dus heel belangrijk. Wanneer er dus afwijkingen aan de huid zijn die een of meer van de eerder genoemde alarmsymptomen tonen, aarzel dan niet maar neem snel contact op met de huisarts!

---

Overige aan melanoom gerelateerde onderwerpen

moedervlekken
melanoma in situ
MELTUMP
lentigo maligna
snelle beoordeling van onrustige moedervlekken
huidkanker – overzicht
zon en huid
aangeboren (congenitale) moedervlekken
donkere verkleuring van de nagel
blauwe moedervlek
operatief verwijderen (excisie)
lentigo
zonnebrandcrème
zelfcontrole van de huid

Literatuur
richtlijn ‘melanoom’ Oncoline/ Integraal Kankercentrum Nederland (2016)

Auteur van deze folder: Dr R.L. van Leeuwen, dermatoloog. Alrijne Ziekenhuis Leiden

---